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商　品 *	Ａ．バラ詰め２ｋｇ／箱　　　　　　　　　 　　　　　　　　\1,900円　注文数  　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 箱 Ｂ．バラ詰め３ｋｇ／箱　　　　　　　　　 　　　　　　　　\2,800円　注文数  　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 箱 Ｃ．小袋入り３ｋｇ／箱（２５０ｇ／袋）　 　　　　　　　　\3,000円　注文数  　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 箱 Ｄ．トマトジュース小（１８０ｍℓ８本）　 　　　　　　　　\4,600円　注文数  　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 箱 Ｅ．トマトジュース大（５００ｍℓ３本）　 　　　　　　　　\4,600円　注文数  　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 箱 　　商品合計 円 　　消費税額 円 　【合計金額 円】 ※消費税額は８％です。上記の金額に別途送料（消費税額１０％）がかかります。
の　　し	表書き  無　し お中元 お歳暮 御　礼 無　地 その他  名入れ  ※表書き「その他」の場合は、備考欄へご記入ください。
お支払い	１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２  月  １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１  日 予定     ※お支払いは銀行振込のみとなります。お振込み予定日をご入力ください。
日時指定	１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２  月  １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１  日     時間指定無し 午前中 １２時～１４時 １４時～１６時 １６時～１８時 １８時～２０時 １８時～２１時 １９時～２１時 ※お振込み予定日より４営業日後からの指定が可能です。
備 考 欄	その他希望があれば備考欄へその旨をご記入ください。